| 广州市职工特种重病互助医疗保障计划补助金申请表 | ||||||||||
| 申 请 人 | 姓 名 | 性别 | 参续保编号 | 身 份 证 号 码 | 手 机 号 码 | |||||
| 所属系统工会 | 参 保 单 位 名 称 | 单位联系人 | 联 系 电 话 | |||||||
| 银 行 名 称 | 银 行 账 号 | 申 办 日 期 | ||||||||
| 申 请 给 付 原 因 及 应 提 交 的 材 料 | 罹 患 疾 病 种 类 | 必 备 材 料 编 号 | 【1】本补助金申请表，一式一份，盖参保单位工会公章； 【2】由参保单位提供并注明“与原件相符”及加盖单位工会公章的参保人所在名册页复印件（失业续保人员提供《续保凭证》原件）； 【3】申请人的身份证原件和复印件； 【4】申请人的广州市活期银行账户（优先提供工商银行账户）的存折户名页或银行卡复印件； 【5】由诊治医院病案室（科）提供并加盖“病案室专用章”的入（住）院记录、出院记录（小结）； 【6】病理活检报告（如医生确定不适宜做手术的，需提供穿刺活检或内窥镜活检报告、CT报告、验血单）；白血病骨髓瘤需提供骨髓报告、血液报告； 【7】手术记录； 【8】验血单（含肌酐及尿素）、透析清单（3次以上）。 | |||||||
| 1、2、3、4、5、6 | |||||||||
| 1、2、3、4、5、8 | |||||||||
| 1、2、3、4、5、7 （异体移植需提供医嘱单） | |||||||||
| 1、2、3、4、5、7 | |||||||||
| 其它材料： 【1】参（续）保后办理了退休手续的，提供《退休证》原件和复印件； 【2】如已参加医疗社会保险并在门诊进行放（化）疗的，需提供医保中心审批的“门诊特定项目申请单”； 【3】因为急症在广州市以外进行该项治疗者需额外提供急症的相关资料和单位工会的情况说明材料； 【4】本申请认为必要的其它证明材料。 | ||||||||||
| 参 保 单 位 意 见 | 基 金 会 审 核 意 见 | |||||||||
| 经办人： | 经办人： 审核人： | |||||||||
| （工会盖章） 年 月 日 | （基金会盖章） 年 月 日 | |||||||||
| 经办机构：广州市总工会困难职工帮扶中心（广州市职工济难基金会） | ||||||||||
| 经办地址： 广州市海珠区同福东路640号（市二宫内综合楼首层） | ||||||||||
| 办公时间：周一至周五，上午9:00 - 12:00 ，下午1:30 - 5:00（法定节假日休息） |  | |||||||||
联系电话：84421139 传真：84421129 电子邮箱：gzbf@gzgh.org.cn | 广州市职工济难基金会微信公众号 | |||||||||