| 广州市女职工安康互助保障计划补助金申请表 | |||||||||
| 申 请 人 | 姓 名 | 性别 | 参续保编号 | 身 份 证 号 码 | 手 机 号 码 | ||||
| 所属系统工会 | 参 保 单 位 名 称 | 单位联系人 | 联 系 电 话 | ||||||
| 银 行 名 称 | 银 行 账 号 | 申 办 日 期 | |||||||
| 申 请 给 付 原 因 | 罹患以下疾病之一： 原发性宫颈癌 | ||||||||
| 原发性乳腺癌 | 原发性卵巢癌 | 原发性宫体癌 | |||||||
| 应 提 交 的 材 料 | |||||||||
| 1、本补助金申请表，一式一份，盖参保单位工会公章； | |||||||||
| 2、由参保单位提供并注明“与原件相符”及加盖单位工会公章的参保人所在名册页复印件（失业续保人员 | |||||||||
| 提供《续保凭证》原件）； | |||||||||
| 3、申请人的身份证原件和复印件； | |||||||||
| 4、参（续）保后办理了退休手续的，提供《退休证》原件和复印件； | |||||||||
| 5、由诊治医院病案室（科）提供并加盖“病案室专用章”的资料包括：①入（住）院记录、②出院记录 | |||||||||
| （小结）、③病理活检报告； | |||||||||
| 6、如已参加医疗社会保险并在门诊进行放（化）疗的，需提供医保中心审批的“门诊特定项目申请单”； | |||||||||
| 7、申请人的广州市活期银行账户（优先提供工商银行账户）的存折户名页或银行卡复印件； | |||||||||
| 8、本申请认为必要的其它证明材料。 | |||||||||
| 参 保 单 位 意 见 | 基 金 会 审 核 意 见 | ||||||||
| 经办人： | 经办人： 审核人： | ||||||||
（工会盖章） 年 月 日 | （基金会盖章） 年 月 日 | ||||||||
| 经办机构：广州市总工会困难职工帮扶中心（广州市职工济难基金会） | |||||||||
| 经办地址： 广州市海珠区同福东路640号（市二宫内综合楼首层） | |||||||||
| 办公时间：周一至周五，上午9:00 - 12:00 ，下午1:30 - 5:00（法定节假日休息） |  | ||||||||
| 联系电话：84421139 传真：84421129 电子邮箱：gzbf@gzgh.org.cn | 广州市职工济难基金会微信公众号 | ||||||||