附件六 广州市在职工会会员住院关爱计划慰问金领取登记表 | |||||||||||||||||||||||||
亲爱的工会会员朋友: 广州市医务工会 | |||||||||||||||||||||||||
领 | 姓 名 | 性别 | 工作单位 | ||||||||||||||||||||||
身份证号 | 社保(公医) 个人编号 | ||||||||||||||||||||||||
手机号码 | 住院起止时间 | 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
住院原因 | 所 在基层工会验核 | 该同志为我单位在职工会会员,本表所填写个人资料真实有效,所附“参加社会保险凭证(或公费医疗凭证)”、“住院天数凭证”等复印件与原件相符。我单位工会已按规定向广州市总工会缴交工会经费。
经办人(签名): 工 会 公 章:
年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
入住医院 | |||||||||||||||||||||||||
相关凭证 (五选二) | R社保卡或公费医疗证(必选) □住院费用结算单 □出院小结 □连续三日或以上的每日费用清单 □其他 | ||||||||||||||||||||||||
慰问 金 领 取 | 金 额 | □¥600元(大写:陆佰元整) (其中,广州市总工会300元,广州市医务工会300元) | 慰问金发放机构审批 |
审批人:
年 月 日 (如慰问金发放机构非领取人本人工会会籍所在基层工会,则须由慰问金发放机构审批并加盖公章) | |||||||||||||||||||||
领取方式 | □现金领取 | ||||||||||||||||||||||||
□银行划账(银行卡/折复印件附后) | |||||||||||||||||||||||||
实名制签收 |
(领取人签名) | ||||||||||||||||||||||||
填表日期:20 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
注: | 1.本表同时作为“广州市在职工会会员住院关爱计划”慰问金财务入账凭证,填写字迹需工整、清晰。 2.为方便存档,所附相关证明材料在A4纸上双面复印。 |