附件6： 广州市在职工会会员住院关爱计划慰问金领取登记表

亲爱的工会会员朋友：
      闻悉您身体欠安已入院治疗，我们深为关切！   为向广大工会会员提供“普惠、多样、精准”的健康服务保障，对住院治疗的在职工会会员，及时送上工会组织的一份关爱，现委托您所在基层工会代为送上“广州市在职工会会员住院关爱计划”慰问金，我们期望您安心治疗，并祝早日康复。
      谨以此信送上工会组织对您的慰问，并感谢您对工会工作的大力支持！
 
                                                                  广州市总工会

                                                                广州市医务工会
                                                                     

领
  取
  人
  资
  料

姓 名

性别

工作单位

身份证号

社保（公医）

个人编号

手机号码

住院起止时间

     年  月  日至     年   月  日

住院原因

所

在基层工会验核

该同志为我单位在职工会会员，本表所填写个人资料真实有效，所附“参加社会保险凭证（或公费医疗凭证）”、“住院天数凭证”等复印件与原件相符。我单位工会已按规定向广州市总工会缴交工会经费。

经办人（签名）：

工    会  公  章：

               年  月  日

入住医院

相关凭证 (五选二)

R社保卡或公费医疗证（必选）

□住院费用结算单  

□出院小结

□连续三日或以上的每日费用清单

□其他    

慰问

金

领

取

金  额

□￥600元（大写：陆佰元整）

（其中，广州市总工会300元，广州市医务工会300元）

慰问金发放机构审批

审批人：

   年  月  日

（如慰问金发放机构非领取人本人工会会籍所在基层工会，则须由慰问金发放机构审批并加盖公章）

领取方式

□现金领取

□银行划账（银行卡/折复印件附后）

实名制签收

            （领取人签名）

                                                          填表日期：20    年   月   日

注：

1.本表同时作为“广州市在职工会会员住院关爱计划”慰问金财务入账凭证，填写字迹需工整、清晰。

2.为方便存档，所附相关证明材料在A4纸上双面复印。